Σε πρόσφατη ανασκόπηση στο περιοδικό JAMA (13 Απριλίου 2020) οι J. M. Sanders και συνεργάτες ανασκοπούν τις φαρμακευτικές επιλογές έναντι του νέου κορωνοϊού και παραθέτουν σχετικές ερωτήσεις – απαντήσεις.
1. Έχουν αποδειχθεί οριστικά ιατρικές θεραπείες που βελτιώνουν τα αποτελέσματα ασθενών με COVID-19;
Προς το παρόν, όχι. Ορισμένα φάρμακα έχουν δείξει σε προκλινικές μελέτες δραστηριότητα κατά του ιού SARS-CoV-2 ή πιθανά κλινικά οφέλη σε μελέτες παρατήρησης ή σε μικρές, μη τυχαιοποιημένες μελέτες. Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές βρίσκονται σε εξέλιξη και εντάσσουν ασθενείς, και τα αποτελέσματά τους είναι αναγκαία για να αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα αυτών των προτεινόμενων θεραπειών.
2. Πρέπει να συνταγογραφείται υδροξυχλωροκίνη με ή χωρίς αζιθρομυκίνη σε ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα από COVID-19;
Τα αναφερόμενα κλινικά οφέλη του συνδυασμού υδροξυχλωροκίνης και αζιθρομυκίνης για ασθενείς με COVID-19 προέρχονται είτε από μεμονωμένες αναφορές είτε από μη τυχαιοποιημένες δοκιμές με μικρό αριθμό συμμετεχόντων (<100 ασθενείς). Με τα έως σήμερα δεδομένα, το τεκμηριωμένο όφελος της υδροξυχλωροκίνης με ή χωρίς αζιθρομυκίνη είναι πολύ περιορισμένο, ειδικά σε σοβαρές περιπτώσεις. Ενώ αυτά τα φάρμακα, μεμονωμένα ή σε συνδυασμό, μπορεί να αποδειχθούν αποτελεσματικά, τα οφέλη πρέπει να προσδιοριστούν σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές πριν από την ευρεία εφαρμογή τους.
3. Πρέπει να σταματήσει η χορήγηση αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου (ACE)/ υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ARB) σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε αυτούς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο σοβαρής ασθένειας από COVID-19;
Σημαντικά ιδρύματα και ιατρικές εταιρείες, συμπεριλαμβανομένων των Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC), της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας, της Αμερικανικής Εταιρείας Καρδιακής Ανεπάρκειας και του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας, συνιστούν τη συνέχιση αναστολέων ACE ή φαρμάκων ARB για όλους τους ασθενείς που τα λαμβάνουν ήδη κατά την πανδημία COVID-19. Προς το παρόν δεν υπάρχουν στοιχεία σε ανθρώπους που να αποδεικνύουν τη σχέση μεταξύ της χρήσης αυτών των φαρμάκων και τον αυξημένο κίνδυνο νόσου COVID-19 ή σοβαρότερης μορφής της ασθένειας.
4. Ποιος είναι ο ρόλος των ανοσορρυθμιστικών φαρμάκων όπως οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ιντερλευκίνης 6 (IL-6) ή τα κορτικοστεροειδή στη διαχείριση ασθενών με COVID-19;
Δεδομένου του σημαντικού ρόλου που διαδραματίζει η απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος στις επιπλοκές του COVID-19, ενεργείς κλινικές δοκιμές αξιολογούν ανοσορρυθμιστικά φάρμακα, όπως οι ανταγωνιστές των υποδοχέων IL-6, ως προς την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια. Σε ασθενείς με «καταιγίδα κυτταροκινών», που χαρακτηρίζεται από έντονη αύξηση των φλεγμονωδών δεικτών, μπορεί να εξεταστεί η χρήση ανταγωνιστών υποδοχέα IL-6, κατά προτίμηση στο πλαίσιο μιας κλινικής δοκιμής, αν και αυτά τα φάρμακα μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο δευτερογενών λοιμώξεων. Ο ρόλος των κορτικοστεροειδών παραμένει αμφιλεγόμενος και οι τρέχουσες οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας δεν συνιστούν τη χρήση τους, εκτός εάν υπάρχει άλλη ταυτόχρονη ένδειξη, όπως η επιδείνωση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονικής νόσου ή το σοκ που δεν ανταποκρίνεται σε αγγειοσυσπαστικά. Ωστόσο, η χρησιμότητά τους σε ασθενείς με σοβαρή νόσο COVID-19 με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω σε κλινικές δοκιμές.
5. Ποια εγκεκριμένα φάρμακα έχουν επιπλέον πιθανή αποτελεσματικότητα για τη θεραπεία του COVID-19;
Πολυάριθμοι παράγοντες δείχνουν δραστικότητα σε προκλινικές μελέτες έναντι νέων κορωνοϊών, συμπεριλαμβανομένου του SARS-CoV-2. Ο έλεγχος βάσεων δεδομένων μικρών μορίων έχουν αναγνωρίσει χιλιάδες πιθανούς παράγοντες. Από αυτά, αρκετά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ποικιλίας άλλων νόσων (π.χ. HIV και αυτοάνοσες ασθένειες) έχουν προταθεί ως πιθανές θεραπευτικές επιλογές έναντι της λοίμωξης COVID-19. Η λοπιναβίρη / ριτοναβίρη και η χλωροκίνη ή η υδροξυχλωροκίνη είναι τα φάρμακα με τα περισσότερα κλινικά στοιχεία, είτε θετικά είτε αρνητικά. Μέχρι σήμερα, οι διαθέσιμες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές δεν έχουν δείξει ότι κανένα από αυτά τα φάρμακα είναι σαφώς αποτελεσματικό.
6. Υπάρχουν διαθέσιμα ερευνητικά φάρμακα για τη λοίμωξη COVID-19;
Η ρεμδεσιβίρη διατίθεται σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί από COVID-19 μέσω εγγραφής σε κλινική δοκιμή ή αίτηση για πρόσβαση λόγω έκτακτης ανάγκης. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, υπάρχουν 3 τρέχουσες κλινικές δοκιμές που διαφοροποιούνται ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου (π.χ. μέτρια έναντι σοβαρής λοίμωξης) και το σχεδιασμό της μελέτης (π.χ. ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο ή όχι). Η πρόσβαση έκτακτης ανάγκης είναι διαθέσιμη μέσω ενός προγράμματος διευρυμένης πρόσβασης. Επίσης, μπορεί να γίνει χρήση για παρηγορητικούς λόγους σε έγκυες γυναίκες και παιδιά ηλικίας κάτω των 18 ετών με επιβεβαιωμένο COVID-19 και σοβαρές εκδηλώσεις της νόσου. Αντίστοιχα προγράμματα ελεγχόμενης πρόσβασης βρίσκονται σε εξέλιξη και στη χώρα μας.
Επιπλέον, βρίσκονται σε εξέλιξη τόσο στις ΗΠΑ όσο και στη χώρα μας από το Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών και την Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία, θεραπευτικά πρωτόκολλα που αξιολογούν το πιθανό όφελος της χορήγησης ορού από άτομα που έχουν νοσήσει από SARS-CoV-2 και έχουν ιαθεί, σε ασθενείς με μετρίως σοβαρή ή αρκετά σοβαρή νόσο COVID-19.
7. Πώς αποφασίζεται εάν ένας ασθενής με COVID-19 χρειάζεται ειδική θεραπεία ή θα πρέπει να λάβει μόνο υποστηρικτική φροντίδα;
Προτεραιότητα πρέπει να δίνεται στη συμμετοχή των ασθενών σε μια κλινική δοκιμή εάν πληροί τις προϋποθέσεις. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό, οι ασθενείς που είναι σταθεροί ως εξωτερικοί ασθενείς ή δεν έχουν ενδείξεις ότι απαιτείται οξυγόνο ή παρουσία πνευμονίας στην απεικόνιση μπορούν δυνητικά να αντιμετωπιστούν μόνο με γενικά μέτρα και υποστηρικτική φροντίδα. Ασθενείς που έχουν ενδείξεις υποξίας ή πνευμονίας, ειδικά εκείνοι με παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές της νόσου όπως ηλικία άνω των 65 ετών, καρδιακές ή πνευμονικές συννοσηρότητες και ανοσοκαταστολή, μπορεί να αντιμετωπιστούν με εξειδικευμένη θεραπεία με βάση και τους περιορισμούς που αναλύθηκαν ανωτέρω.
8. Ποιοι είναι οι περιορισμοί στη χρήση φαρμάκων, που έως σήμερα χρησιμοποιούνται σε άλλα νοσήματα, για τη θεραπεία ασθενών με COVID-19;
Η χρήση των φαρμάκων σε διαφορετική ένδειξη από την εγκεκριμένη βασίζεται στην υπόθεση ότι τα οφέλη (προκλινικά / κλινικά στοιχεία) υπερτερούν των σχετιζόμενων κινδύνων (ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων). Ένας περιορισμός στη χρήση τους είναι η πιθανότητα αυτών των παραγόντων να προκαλέσουν οξεία τοξικότητα. Αυτή η οξεία τοξικότητα μπορεί να υπερτερεί του απροσδιόριστου οφέλους ενός συγκεκριμένου παράγοντα πχ ειδική αντιική αγωγή. Η επαυξημένη τοξικότητα με τη συνδυαστική θεραπεία, όπως η τοξικότητα στην καρδιά ή στο ήπαρ, δημιουργεί πιθανό πρόσθετο κίνδυνο και περιπλέκει την ανάλυση οφέλους/κινδύνου. Γι’ αυτό θα πρέπει να είμαστε επιφυλακτικοί και να είμαστε σε συνεχή επαγρύπνηση κατά τη χορήγηση νέων φαρμάκων στους ασθενείς.
